1.肉毒毒素介绍

（1）主要成分：肉毒杆菌毒素是一种由肉毒杆菌产生的外部毒素。根据毒素的抗原性，可分为A、B、C、D、E、F和G7类型A、B、E、F中毒型别，C、D类型为动物和家禽中毒类型，除动物和家禽中毒类型外，C2除了细胞毒素，其他的都是神经毒素。其中之一。A型毒力最强最稳定，效果最持久，易于制备和保存。因此，市场上应用最广泛的肉毒毒素基本上是A肉毒毒素，主要用于动态除皱，目前超适应症用于瘦脸/瘦腿。

(2)结构组成:A肉毒杆菌毒素属于Zn2 依赖蛋白水解酶家族，相对分子质量为150kD，结构包括一个100kD重链和一条50kD的轻链。

(3)作用机制:A肉毒毒素重链能与神经细胞膜特异性结合进入细胞；轻链能特异性水解突触前膜上的水解SNAP-25蛋白蛋白蛋白(与突触体相关的蛋白蛋白蛋白蛋白)-25），从而影响参与细胞吞咽和呕吐的功能SNARE蛋白质的活性导致乙酰胆碱的小气泡不能与突触前膜的细胞浆膜结合，因此不能释放，受影响的神经冲动不能刺激主导肌肉的收缩。然而，肉毒杆菌毒素的作用是暂时和可逆的。随着其在神经末梢的逐渐降解和失活，乙酰胆碱的缺乏导致新轴的突然发芽和再生，原来的神经肌肉接头恢复了活性，肉毒杆菌毒素的作用消失了。

（4）适应证

• ①面部动态皱纹；
• ②肌肉肥大的某些部位；
• ③肌肉张力过大或痉挛；
• ④有些部位的腺体，如汗腺分泌过多。

• ①已知对Ａ肉毒毒素或制剂中的赋形剂成分过敏；
• ②重症肌无力或Lambert-Eaton综合征患者；
• ③拟注射部位有感染；
• ④孕期、孕期、哺乳期妇女；
• ⑤威胁生命的重大疾病；
• ⑥发烧、急性传染病。

• ①最近使用过氨基糖苷类抗生素（如庆大霉素等）的人；
• ②最近使用了抑制凝血的药物(维生素)Ｅ、阿司匹林、非甾体抗炎药等。
• ③依靠面部表情的工作者（如演员等）进行面部注射；
• ④依靠声音的工作者（如播音员）进行口周注射；
• ⑤上睑下垂患者做额部注射；
• ⑥干眼症患者进行眼周注射；
• ⑦月经期；
• ⑧儿童和老年人。

• ①注射反应本身可能引起的不良反应包括疼痛、红斑、肿胀、充血等。注射前表面麻醉、小注射针和注射后冷敷可显著减少此类不良反应的发生。
• ②肉毒毒素注射后的特应性反应可能导致特应性反应，包括头痛、感冒症状、恶心、皮疹、瘙痒、异常反应等，一般可自行治愈。
• ③眉毛下垂是额头皱纹注射中最重要的不良反应。对于上睑皮肤松弛的老年患者，由于眉毛下垂，上睑很难睁开。预防方法是眉弓2cm额肌内不能注射。
• ④上睑下垂通常发生在额头或皱眉肌注射后，肉毒毒素向下扩散到眼眶，导致上睑肌麻痹。如果上睑下垂，它通常只能等待自己的恢复。α-肾上腺素受体激动剂滴眼液可刺激穆勒氏肌，增加睑裂2~3h。在上睑周围注射时，要避免药物过度扩散，注意不要按摩注射区。
• ⑤当斜视和复视注射肉毒杆菌毒素时，药物扩散到眼眶，导致眼外肌麻痹。预防方法是用辅助手指压迫眼眶边缘，防止药物扩散。
• ⑥眼睑闭合不全和下眼睑退缩是由肉毒毒素注射引起的眼轮匝肌瘫痪引起的。需要合理选择适应证，下眼睑注射不适合皮肤过度松弛的患者，以及下眼睑手术或下眼睑弹性差的患者，注射时尽量避免注射下眼睑匝肌。
• ⑦表情僵硬主要是由于肉毒毒素涉及面部中部引起的，面部中部是表情肌肉的集中区域。如果肉毒毒素直接注射到面部中部，或药液扩散到面部中部（如注射鱼尾线时位置太低，注射咬肌时位置太浅），会导致面部表情僵硬。
• ⑧发音不正常继发于口周皱纹注射。由于肉毒毒素麻痹了部分口轮匝肌，导致口轮匝肌精细运动障碍，进而产生发音，尤其是爆破声。预防方法是减少肉毒毒素的注射量，注射在皮下浅层，双侧对称，低剂量注射。

(2)国外临床试验研究