文 |赵辉

医疗保障基金是人民的救命钱。自成立以来，国家医疗保障局一直以维护基金安全为首要任务，每年组织全国飞行检查，以零容忍的态度严厉打击欺诈和保险欺诈。2019-2021年，先后组织了160组飞行检查，对308家指定医疗机构（含医疗护理一体化机构）（1）进行了检查。笔者带领团队多次参加国家飞行检查，逐步加深了对飞行检查方法和程序重要性的认识，深切感受到飞行检查应统一认识，突出重点，抓住重点，加强震慑，推动形成不敢作弊、不想作弊、不能作弊的基金安全防控机制。

一、知己知彼，不打无准备的仗。

飞行检查是指在不事先通知被检查部门的情况下进行的现场检查。根据飞行检查的抽签结果，国家局通知飞行检查省组成一个小组，对某个省进行基金监督检查。飞行检查就像一场战争。毛泽东主席曾经说过：不要打无准备的仗，不要打不确定的仗检查组长是一场战斗的最高指挥官。要打好这场战斗，我们应该从了解对手和我们所在地的现状开始，了解我们的

我们应该了解当地的政策。医疗机构非法使用医疗保险基金的常见方式是利用政策漏洞。飞行检查小组应首先熟悉当地政策，并在检查中进行分析和应用。例如，当地门诊安全实施渠道，个人共享机制不完善，会导致门诊过度诊疗、过度检查、过度处方，严重内外串通，被保险人利用其享受医疗安全待遇转售药品的机会；另一个例子，当地结算方法，如果不实施总控制，住院费用实施平均成本控制，住院天数平衡，床位周转稳定，成本水平相同，住院率增加，反复分解住院、床位、严重诱导住院、虚假住院行为。

我们还应该了解当地监管的现状。一方面，通过查阅当地医疗保障部门基金监管年度工作总结、领导讲话和专项治理总结，发现当地基金监管存在问题；查阅当地监督检查计划，了解当地检查的重点和工作进度。另一方面，检查被检查地重点医疗机构的违规说明、整改报告等文件，检查重点医疗机构检查次数是否少、不彻底。同时，从日常检查报告中发现，当地非法使用医疗保险基金的普遍性和趋势。我们还应该加强对结算数据的分析。重点关注医院结算费用、出院次数、平均费用、药品比例、消费比例、药品费用排名、检查费用排名、同级同病（组）费用等数据的横向和纵向比较，从异常增长数据中发现问题，指出监督检查的方向。

二、加强合规，提高飞行检查效率。

飞行检查对象一般为当地医疗保险基金较多、专业技术能力较强的三级医疗机构。这些医院有许多科室、许多床位和许多三级和四级手术。外科行业有专业知识，监督检查人员很难判断医疗行为的合理性。他们应该在3-4天内进行有效的检查。在监督检查中，我们经常要求检查组围绕合规性进行，迅速打开检查缺口，实现五个必须检查。

必须检查价格政策的实施情况。通过控制采购发票，控制药品和耗材的销售价格，看看是否严格执行药品和收费医疗耗材的价格政策。

必须调查有限支付政策的实施情况。通过大数据分析被检查对象的药品比例和药品剂量排名，分析被检查对象的药品使用情况，检查是否存在超出限制支付范围的医疗保险基金。

必须检查出院患者的收费明细，重点检查是否存在住院天数、吸氧时间、输液量、止痛泵、护理等级、天数等现象。

必须检查出院患者的住院病历，重点检查医疗机构的虚假账单、虚假检查、无报告、无资格检查、无资格报告等。；检查医疗记录和医疗安全基金结算清单的主要诊断是否与辅助诊断一致，看看是否存在DRG/DIP高收费行为。

检查采购清单、仓储清单、转账清单清单，以确定医院药品和医疗耗材的采购数量。通过仓库管理系统和医疗保险结算数据，验证医院药品和医疗耗材的数量、使用和库存，查看是否存在不一致。

通过这些检查，核实被检查对象是否存在不需要争论的违规行为，如非法收费、分解收费、重复收费、超标准收费、高套收费等。

三、看、听、问、测，在细微之处寻找突破。

希望，中医说的是看颜色。飞行检查小组到达被检查机构后，应访问被检查机构，多思考。例如，绝大多数三级医疗机构都有多个药房，特别是医院的社会药房。一方面，检查医院处方是否转移到医院社会药房，增加患者负担；另一方面，检查医院是否供应不足，分解费用，收取固定结算费用。

听取医院医疗保险工作报告，了解医院医疗保险办公室的基金监督宣传、医院检查和整改报告，了解医院是否重视医疗保险基金的合理合规使用，以及处罚和整改是否到位。

询问，我们应该采取询问的方式，在医院对重点科室主任和科室工作进行访谈。例如，与医院科技部门沟通，了解医院科技成果和转化项目，承担临床试验项目、数量和收入，检查医院临床试验项目和科研项目是否非法使用医疗保险基金。例如，与药剂科沟通，了解药剂科的年收入。如果药剂科的年利润较大，应检查该部门是否开展了临床药物指导等检查项目，并违反规定收费；是否存在不一致等。

在测试中，重点是增加对被检查对象信息系统的检测，重点检测医疗保险三目录医院收费码与医疗保险结算码之间的映射关系；标准实施后，检查医院是否有代码、一个对象、一个代码、结算代码，发现是否有系列更换项目收费、多对一违规收费等。

四、出其不意，提高打击震慑力。

用兵之道在于千变万化，出其不意。

加大对院长、书记等负责医疗领域的检查力度，对推进飞行检查现场检查和后续整改也起到了积极的示范作用。

增加医疗中心，重点是实验室检查，这些机构、新技术、新方法使用更多，但允许收费项目不多，容易交换项目，分解项目收费行为。检查小组不怕困难，加强医学知识的学习，同时学习，提高检查、病理、放射治疗等新技术的检查能力。

加强医疗保险待遇享受数据检查，通过机构国家谈话治疗、门诊特殊疾病治疗享受医疗数据检查，检查诊断医院是否有伪造基因检查报告，是否有重复处方、重复报销欺诈医疗保险待遇，反向检查医疗机构内外串通，骗取医疗保险资金行为。

飞行检查时间短，任务繁重，要求高。飞行检查组长应组织现场会议、日常检查沟通会议、检查反馈会议，宣传医疗保险政策，明确监督要求，与被检查对象形成对基金监督重要性的认识。我们需要评估形势，调动军队，集中力量，开放突破，扩大飞行检查的结果。加强与被检查地区医疗安全部门的沟通和联系，听取被检查地区医疗安全部门的意见和建议，形成联合力量，共同完成飞行检查任务，制止欺诈和保险欺诈，为基金监管创造良好的氛围。